Definícia

Hĺbková žilová trombóza (flebotrombóza) predstavuje veľký medicínsky prob­lém s vážnymi dôsledkami. Bezprostredným následkom hĺbkovej žilovej trombózy môže byť fatálna pľúcna embólia (pretože trombus je vo včasných štádiách voľný, teda neadheruje k žilovej stene), neskorým dôsledkom flebo­trom­bózy býva po­trombotická sekundárna chronická žilová insuficiencia (potrombotický syndróm), prípadné opakované embolizácie do riečiska arteria pulmonalis môžu viesť k vzni­ku pľúcnej hypertenzie. Pľúcna embólia je klinicky závažnejšia a často sa končí letálne, potrombotický syndróm sa vysky­tuje častej­šie, má zdĺhavý priebeh a pred­stavuje závažný medicínsky i sociálny problém.

Hoci naše vedomosti o etiopatogenéze, terapii i prevencii flebotrombózy a pľúc­­nej embólie sa v posledných rokoch výrazne prehĺbili, stále zostáva žilová tromboembólia významnou príčinou morbidity i mortality pacientov na celom svete. Hĺbková žilová trombóza (HŽT) a pľúcna embólia (PE) sa považujú síce za dve chorobné jednotky, ale tieto dve ochorenia sú veľmi úzko na seba naviazané, preto sa v posledných rokoch stále častejšie považujú za rôzne prejavy toho isté­ho chorob­ného procesu označovaného termínom – venózny tromboembolizmus (VTE) alebo tromboembolická choroba žilového pôvodu.

VTE so svojím často nenápadným klinickým prejavom je dnes v lekárskej praxi zatienený akútnymi koronárnymi syndrómami, ktorých klinický obraz býva dramatic­kejší, sprevádzaný akútnou bolesťou na hrudníku, či kolapsom. Podobne ako v prípade zdravotníckych pracovníkov, tak aj v laickej verejnosti je uvedomenie si závažnosti žilového tromboembolizmu v porovnaní s infarktom myokardu, či cievnou mozgovou príhodou veľmi nízke. Pritom VTE je v súčas­nosti po artériovej hypertenzii a ischemickej koronárnej chorobe srdca tretím najčastejším kardiovaskulárnym ocho­rením. Výskyt HŽT v jednotlivých skupi­nách hospitalizovaných pacientov sa uvádza v tabuľke 1.1.

Princípy prevencie

Zisťovanie rizikových faktorov pre VTE a následná tromboprofylaxia v rizikových skupinách obyvateľstva patrí medzi najúčinnejšie nástroje znižu­jú­ce výskyt VTE v populácii. Pľúcna embólia je preventabilnou príčinou smrti predovšetkým u hospitalizovaných pacientov. Aby to tak bolo aj v skutočnosti, je nevyhnutné určiť ihneď po prijatí do nemocnice rizikové faktory VTE indivi­-duál­ne u každého pacienta. Každý hospitalizovaný pacient má najmenej jeden rizikový faktor VTE a dokonca 40 % z nich má tri a viac rizikových faktorov VTE. Medzi najdôležitejšie rizikové faktory VTE patrí:
1.    chirurgický výkon v celkovej anestézii (predovšetkým ortopedická chirurgia),
2.    trauma,
3.    prolongovaná imobilizácia,
4.    malígne nádorové ochorenie (aktívne, okultné),
5.    liečba malígneho nádoru (chemoterapia, rádioterapia, hormonálna liečba, liečba inhibítormi angiogenézy),
6.    prekonanie VTE v anamnéze,
7.    vyšší vek,
8.    cievna mozgová príhoda s parézou či plégiou,
9.    obezita,
10.    kŕčové žily,
11.    srdcové zlyhávanie,
12.    hormonálna antikoncepčná a substitučná liečba,
13.    akútne zápalové ochorenie,
14.    trombofília (vrodená alebo získaná),
15.    kompresia žily (tumorom, hematómom, tepnovou anomáliou – napr. May-Thurnerov syndróm),
16.    gravidita a šestonedelie,
17.    akútne interné ochorenie.

Tabuľka 1.1. Riziko vzniku HŽT u hospitalizovaných pacientov
Skupina pacientov     Prevalencia HŽT v %
Interná medicína     10 – 20
Všeobecná chirurgia     15 – 40
Veľké gynekologické operácie     15 – 40
Veľké urologické operácie     15 – 40
Neurochirurgia     15 – 40
Pacienti s CMP     20 – 50
Operácia bedrového kĺbu alebo kolena    40 – 60
Veľká trauma    40 – 80
Úrazy chrbtice    60 – 80
Kriticky chorí pacienti    10 – 80

CMP – cievna mozgová príhoda

Prevencia je pravdepodobne najdôležitejším spôsobom liečby venózneho tromboembolizmu, pretože väčšina osôb, ktoré zomrú na pľúcnu embóliu, zomrú náhle, skôr, ako im možno poskytnúť lekársku pomoc. Prevencia je preto nevyhnutná. Tento spôsob terapie je totiž vysokoúčinný, dostupný, bez kontraindikácií, znižujúci významne výskyt flebotrombózy i smrteľnej pľúcnej embólie a je aj najlacnejší. Problé­mom však zostáva vyhľadávanie osôb náchyl­ných na VTE, či pacientov, u ktorých už ochorenie prebieha. Vyhľadávanie pacientov s VTE sa môže uberať niekoľkými smermi:
1.    zisťovanie rizikových faktorov pre VTE,
2.    určenie genetickej predispozície (napr. zistenie rezistencie proti aktivo­vanému proteínu C alebo abnormálnej štruktúry molekuly inaktivované­ho faktora V),
3.    vylúčenie prebiehajúcej trombózy (normálna hladina D-diméru v plaz­me),
4.    nájdenie anatomického dôkazu trombózy pomocou duplexnej sonografie.Preventívne postupy znižujúce výskyt HŽT, a tým aj PE možno rozdeliť na tie metódy, ktoré zmierňujú stázu žilovej krvi (mechanická tromboprofylaxia, ako napr. kompresívne pančuchy a obväzy, intermitentná pneumatická kompresia končatín, venózna nožná pumpa), a na liečivá, ktoré znižujú krvnú zrážanlivosť (tab. 1.2).

Tabuľka 1.2. Metódy prevencie VTE
Metódy zamerané proti žilovej stáze:
– elastická kompresívna bandáž
– kompresívne pančuchy
– intermitentná pneumatická kompresia
– venózna nožná pumpa
Metódy zamerané proti koagulačným zmenám:
– heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou (LMWH)
– minidávky klasického heparínu (LDUH)
– antagonisty vitamínu K (VKA)
– fondaparinux
– skupina nových antikoagulačne pôsobiacich látok (napr. rivaroxaban, dabigatran)
– antidoštičkové látky

Z mnohých kontrolovaných randomizovaných štúdií je zrejmé, že kombiná­cia viacerých profylaktických metód výraznejšie znižuje riziko vzniku tromboembólie, napr. heparín v nízkych dávkach a intermitentná pneumatická kompresia, alebo heparín s nízkou molekulovou hmotnosťou a kompresívne elastické pančuchy. Výber profylaktickej metódy je individuálny, závisí od veku, typu operácie, pridružených ochorení, a aj od toho, či ide o primárnu alebo sekundárnu prevenciu.

Aj keď platia isté všeobecné princípy prevencie VTE (tab. 1.3), u všetkých pacientov je nevyhnutné zvážiť individuálne riziko a podľa toho zvoliť optimál­nu metódu prevencie (tab. 1.4). Prevencia je založená na kombinácii farmako­logických a mechanických opatrení, pričom základné miesto majú v súčasnosti heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou.

Tabuľka 1.3. Všeobecné princípy prevencie VTE
Pred plánovaným chirurgickým výkonom:
–    prestať fajčiť
–    prestať užívať hormonálnu antikoncepciu
–    v prípade obezity redukovať nadhmotnosť
–    liečiť veľké varixy dolných končatín
–    liečiť srdcovú insuficienciu    Počas chirurgického
výkonu
–    heparín
–    intermitentná pneumatická kompresia
–    kompresívne antitrombotické pančuchy
–    elektrická stimulácia svalov    Po chirurgickom výkone
–    heparín
–    kompresívne pančuchy
–    skorá mobilizácia
–    rehabilitácia

Tabuľka 1.4. Odporúčaná tromboprofylaxia u hospitalizovaných pacientov podľa stupňa rizika VTE
Stupeň rizika VTE    Približné riziko vzniku HŽT bez trombo­profylaxie    Navrhované metódy tromboprofylaxie
Nízke riziko
Malé chirurgické výkony u mobilných pacientov
Úplne mobilní pacienti s internými ochoreniami    menej ako 10 %    žiadna špecifická tromboprofylaxia, len skorá mobilizácia
Stredné riziko
Väčšina pacientov vo všeobecnej chirurgii, gynekologickej chirurgii, urologickej chirurgii
Pacienti s internými ochoreniami imobilizovaní na posteli    10 – 40 %    LMWH
LDUH
(2-krát až 3-krát denne)
fondaparinux
Stredné riziko VTE +
Vysoké riziko krvácania *        Mechanická tromboprofylaxia
Vysoké riziko
Pacienti s artroplastikami
bedrového kĺbu a kolena,
s operáciami pre úraz proximálneho femoru
Pacienti s veľkou traumou
Pacienti s úrazom chrbtice    40 – 80 %    LMWH
fondaparinux
VKA (INR 2 – 3)
Vysoké riziko VTE +
Vysoké riziko krvácania *        Mechanická tromboprofylaxia

* U pacientov so stredným a vysokým rizikom VTE a s vysokým rizikom krvácania sa odporúča začať tromboprofylaxiu mechanickými prostriedkami (IPC, VFP, GCS) s prechodom na adekvátnu farmakologickú profylaxiu po odznení rizika krvácania.

Metódy prevencie VTE

V súčasnosti máme k dispozícii niekoľko metód prevencie VTE, ktoré môže­me rozdeliť na mechanické (fyzikálne) a medikamentózne (tab. 1.2). Ideálny preventívny prostriedok by okrem účinnej profylaxie flebotrombózy a pľúcnej embólie nemal mať vedľajšie účinky, mal by byť jednoducho aplikovateľný, lac­ný a bez potreby laboratórneho monitorovania. Žiaden zo súčasne používaných liekov nespĺňa všetky uvedené kritériá. Preto je snaha o čoraz väčšie využitie mechanických spôsobov prevencie. Venostáza, jeden z dôležitých rizikových faktorov, sa môže znížiť fyzikálnymi metódami, ktoré zrýchlia prúdenie krvi a vo svojej podstate sú veľmi jednoduché. Patria medzi ne kompresívne elastické obväzy a pančuchy, elektrická stimulácia lýtkových svalov počas operácie, intermitentná externá kompresia lýtok a stehien pneumatickými vakmi, ako aj komplexná rehabilitácia so včasnou mobilizáciou pacienta.

Medzi výhody mechanickej tromboprofylaxie patrí, že:
–    nezvyšujú riziko krvácania,
–    môžu sa použiť aj u pacientov s vysokým rizikom krvácania,
–    ich účinnosť sa dokázala na množstve pacientov,
–    zvyšujú účinnosť medikamentóznej antikoagulačnej tromboprofylaxie,
–    môžu zmenšiť opúchanie dolných končatín.

Limitáciami mechanickej tromboprofylaxie je, že:
–    sa tak rozsiahlo neštudovali a nehodnotili ako farmakologická tromboprofylaxia,
–    mnohé špecifické mechanické prístroje sa nikdy nedostali do klinických štúdií,
–    nie sú určené štandardy pre veľkosť, tlak alebo iné fyziologické veličiny,
–    vo vysokorizikových skupinách pacientov sú menej efektívne ako antikoagulačné liečivá,
–    majú väčší účinok na prevenciu distálnej ako proximálnej flebotrombózy,
–    ich účinok na prevenciu PE a smrti nie je známy,
–    kompliancia zo strany pacienta aj zdravotníckeho personálu je často veľmi malá,
–    môžu oddialiť použitie účinnejšej antikoagulačnej tromboprofylaxie.

Elastické kompresívne obväzy a pančuchy sú dôležitou metódou tromboprofylaxie, pričom sa používajú buď samotné alebo u strednerizikových a vysokorizikových pacientov v kombinácii s inými formami prevencie. V našich podmienkach je však problémom kvalita naloženej bandáže, pretože v nemoc­niciach často nie sú k dispozícii vhodné kompresívne pančuchy a obväzy a ošetru­júci personál často navyše nevie správne priložiť kompresiu. Antitrombotické pančuchy s graduovaným tlakom vyvíjajú tlak 18 – 20 mm Hg v oblasti členka a 8 mm Hg v oblasti stehna. Sú určené pre používanie u ležiacich pacientov, pričom dokázateľne zmenšujú priemer hĺbkových žíl a zvyšujú rýchlosť prúde­nia krvi. Sú indikované u ležiacich imobilných pacientov, ako aj u všetkých chirurgických pacientov starších ako 40 rokov. Je dôležité pamätať na to, že sa musia naložiť ešte pred operáciou. Vo všeobecnej chirurgii sa kombinujú s hepa­rínom, čo zníži výskyt VTE na menej ako 3 %. Okrem všeobecnej chirurgie sa využívajú aj v neurochirurgii a ortopédii. Nie sú určené jednoznačné kritériá pre použitie podkolienok alebo stehnových pančúch na úrovni medicíny dôkazov. Vždy je nevyhnutné zvážiť individuálne riziko u daného pacienta a rozhodnúť sa pre typ kompresívnych pančúch.
Intermitentná pneumatická kompresia (IPC – intermittent pneumatic com­pres­sion) a mechanická členková pumpa (VFP – venous foot pump) sú u nás v po­rov­naní s kompresívnymi pančuchami (GCS – graduated compression stockings) málo používanými formami tromboprofylaxie.

Intermitentná externá pneumatická kompresia je účinná a bezpečná metóda používaná predovšetkým v neurochirurgii, ale aj vo všeobecnej chirurgii, kardio­chirurgii, urologickej a gynekologickej onkológii. Indikuje sa aj u pacientov s intra­kraniálnym krvácaním, ako aj po náhlej cievnej mozgovej príhode. Bráni vzniku trombózy zrýchlením krvného toku v hĺbkových žilách a je vhodná najmä u pacien­tov s vysokým rizikom krvácania. Aktivuje aj fibrinolýzu, a preto je vhodná pri hyperkoagulačných stavoch. Pneumatické vaky sa aplikujú buď na celé končatiny (jednokomorový systém), alebo zvlášť na predkolenia a stehná (viackomorový sekvenčný systém). Sekvenčný systém má väčší klinický aj hemodynamický účinok a lepšie ho hodnotia sami pacienti aj ošetrujúci personál. IPC možno odporučiť pre perioperačné použitie najmä u tých pacientov, u kto­rých je heparínová profylaxia VTE kontraindikovaná. IPC sa nesmie použiť u pa­cientov s periférnym obliterujú­cicm artériovým ochorením, u pacientov s už prebiehajúcou dokázanou alebo suspektnou hĺbkovou žilovou trombózou, ani u pacien­tov s výraznými edémami končatín spôsobenými kardiálnym zlyhávaním.

Z liekov sa v prevencii VTE používa klasický heparín (podávaný subkutánne v dávke 5000 jednotiek 2-krát alebo 3-krát denne podľa výšky rizika tromboembó­lie – tzv. „miniheparín“ – LDUH – low dose unfractionated heparin), heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou (raz denne s.c.), perorálne antikoagulanciá a infúzie s dextranom. Pri preventívnom použití klasického heparínu spôsobom „miniheparinizácie“ nie je nevyhnutné laboratórne monitorovanie obvyklé pri plnej terapeutickej dávke, je však nevyhnutné sledovať hodnotu trombocytov kvôli možnosti vzniku závažnej trombocytopénie indukovanej heparínom. Kla­sický heparín je výhodnejšie použiť v prípade obličkovej nedostatočnosti.

Mnohé randomizované kontrolované klinické štúdie dokázali, že heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou (LMWH – low molecular weight heparin) sú v prevencii VTE rovnako efektívne ako klasický nefrakcionovaný heparín, navyše je ich aplikácia veľmi jednoduchá a pacient si ho dokáže podávať sám vďaka jednorazovým striekačkám s ihlou a potrebným množstvom LMWH. Heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou sa v súčasnosti považujú za najúčinnejší prostriedok v prevencii VTE. Používajú sa v chirurgických aj v internistických odboroch. Majú svoje využitie aj v gynekológii, pretože ich možno podávať aj gravidným pacientkam. Preventívne podávanie heparínu je kontra­indikované pri hemoragickej cievnej mozgovej príhode, preto vždy pred začatím terapie u pacientov s CMP je nevyhnutné vykonať CT mozgu. Heparín nemožno podať ani pri cerebrálnych aneuryzmách, disekujúcich aneuryzmách aorty, krvácaniach zasahujúcich centrálny nervový systém a oči.

Posledné odporúčania ACCP (American College of Chest Physicians) z roku 2008 prízvukujú, že každý pacient podstupujúci veľký chirurgický operačný výkon vo všeobecnej chirurgii, gynekológii, urológii, ortopédii, ako aj pacienti hospitalizovaní na interných ochoreniach pre akútne interné ochorenie majú dostať tromboprofylaxiu s LMWH, LDUH, fondaparinuxom alebo IPC (stupeň odporúčania 1A). Spôsoby tromboprofylaxie v jednotlivých medicínskych odboroch sa podrobne uvádzajú v ďalších kapitolách.
Je dôležité si uvedomiť, že rôzne deriváty heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou nemusia byť ekvivalentné, preto ich nemožno ľubovoľne zamieňať u daného pacienta. Je nevyhnutné dodržiavať dávkový režim a metódy použitia špecifické pre každý z týchto liekov. Pri každom deriváte LMWH je preto dôle­žité riadiť sa pokynmi výrobcu, ako aj súhrnom charakteristických vlastností lieku platným v danej krajine.

CLEXANE (enoxaparín sodný) sa u chirurgických pacientov so stredným rizikom VTE podáva v dávke 20 mg (2000 anti-Xa IU/0,2 ml) dve hodiny pred chirurgickým výkonom a u chirurgických pacientov s vysokým rizikom VTE sa podáva v dávke 40 mg (4000 anti-Xa IU/0,4 ml) dvanásť hodín pred chirurgic­kým výkonom. Preventívne podávanie LMWH je obyčajne 7 – 10 dní, výnimku tvoria ortopedickí pacienti, kde je podávanie po dobu 4 – 5 týždňov po operácii. U internistických pacientov je odporúčaná dávka 40 mg enoxaparínu raz denne s.c. po dobu 7 – 14 dní, resp. až dovtedy, kým trvajú rizikové faktory VTE.

FRAGMIN (dalteparinum natricum) sa používa v tromboprofylaxii inter­nistických aj chirurgických pacientov po dobu 7 – 14 dní, resp. až do momen­tu úplnej mobilizácie pacienta. Je určený aj na predĺženú tromboprofylaxiu u pacientov s nádorovým ochorením. U internistických pacientov sa odporúča dávka 5000 IU raz denne formou podkožnej injekcie. Vo všeobecnej chirurgii u pacientov so stredným rizikom VTE sa podáva dávka 2500 IU subkutánne 1 – 2 hodiny pred operáciou a potom 2500 IU subkutánne každé ráno, obyčajne po dobu 5 – 7 dní. U chirurgických pacientov s vysokým rizikom sa podáva dávka 5000 IU subkutánne večer pred operáciou a potom 5000 IU subkutánne každý nasledujúci večer až do úplnej mobilizácie pacienta.

FRAXIPARINE (nadroparinum calcicum) má svoje využitie u chirurgických aj internistických pacientov. Vo všeobecnej chirurgii je odporučená dávka nadroparínu 0,3 ml (2850 anti-Xa IU), pričom sa podáva subkutánne 2 – 4 hodiny pred operáciou a potom raz denne počas nasledujúcich dní, najmenej 7 dní. U vysokorizikových internistických pacientov, ktorí sú v intenzívnej starostli­vosti, sa nadroparín podáva raz denne, a to v dávke 0,4 ml (3800 Anti-Xa IU) u pacientov s telesnou hmotnosťou menej ako 70 kg a v dávke 0,6 ml
(5700 Anti-Xa IU) u pacientov s telesnou hmotnosťou viac ako 70 kg.

ZIBOR (bemiparinum natricum) je tiež určený pre tromboprofylaxiu internistickýh a chirurgických pacientov. V deň chirurgického výkonu sa podáva 2500 IU anti – Xa podkožne, a to 2 hodiny pred alebo 6 hodín po operácii. V ďalších dňoch sa podáva 2500 IU s.c. každých 24 hodín.

Fondaparinux, na rozdiel od heparínov, ktoré sa získavajú z bravčovej mukózy sliznice, je syntetický pentasacharid, ktorý špecificky inhibuje faktor Xa, a to nepriamo tým, že sa viaže na antitrombín. Jeho biologická dostupnosť je takmer 100 % po s.c. podaní. Používa sa u chirurgických, ako aj u internistických pacientov. U pacientov s ťažkou renálnou insuficienciou (klírens kreatinínu 20 – 50 ml/min) sa odporúča znížiť tromboprofylaktickú dávku fondaparinuxu z 2,5 mg na 1,5 mg denne. Fondaparinux je kontraindikovaný u pacientov s klí­rensom kreatinínu menej ako 20 ml/min.

Perorálne antikoagulanciá nenašli v primárnej prevencii VTE významnejšie uplatnenie. Ich úloha spočíva v sekundárnej prevencii u pacientov s hĺbkovou žilovou trombózou, keď majú zabrániť nielen extenzii trombu v žilovom systé­me, ale predovšetkým embolizácii do pľúc. Vo svetle medicíny dôkazov je nevyhnutné pri liečbe s warfarínom dodržiavať také dávkovanie, aby sa INR pohybovalo medzi 2,0 až 3,0.

Kyselina acetylsalicylová pri prevencii žilovej trombózy nemá taký veľký význam ako pri prevencii tepnovej trombózy. Súvisí to s podstatne nižším podie­lom trombocytov na zložení žilového trombu. Podľa posledných odporúčaní ACCP sa kyselina acetylsalicylová neodporúča v tromboprofylaxii v žiadnej skupine pacientov ako jediný spôsob prevencie.

Perspektívne sú niektoré nové antikoagulačne pôsobiace látky, ako sú pria­me inhibítory trombínu (hirudín, bivaluridín, argatroban, dabigatran, napsaga­tran, inogatran), selektívne inhibítory faktora X, či niektoré nové glyko­zamino­glykánové deriváty. Ich klinické využitie je v súčasnosti predmetom mnohých štúdií. Hirudín extrahovaný zo slín pijavice, či získavaný genetickým inžinier­stvom, by mohol byť účinnejší ako heparín, pretože pôsobí nielen na voľný trombín prítomný v plazme, ale aj na trombín vo vnútri krvnej zrazeniny a ciev­nej steny. Hirudín je indikovaný predovšetkým v prípadoch trombocytopénie vyvolanej heparínom.

Dextran vzhľadom na svoje vedľajšie nežiaduce účinky, ako aj možnosť použitia iných preventívnych prostriedkov má v súčasnosti len obmedzený význam v prevencii VTE. Podobne je to aj s antitrombocytovými látkami, ktoré nenašli širšie uplatnenie v prevencii VTE.

Prevencia cestovnej trombózy

Prevencia VTE vychádza z ovplyvnenia rizikových faktorov vzniku ochore­nia. Najväčší význam má zrýchlenie krvného prúdenia v žilách vhodnou rehabilitáciou, včasnou mobilizáciou, cvičením a kompresívnou bandážou, či kompresívnymi pančuchami. Práve v tejto súvislosti sa v poslednom čase, vďaka stále sa rozširujúcemu cestovaniu, dostáva stále viac do pozornosti prevencia cestovnej trombózy. Približne pred 15 rokmi sa začalo objavovať množstvo článkov v odbornej literatúre o zvýšenom výskyte venózneho tromboembolizmu u leteckých pasažierov, i keď na súvislosť s leteckou dopravou a hĺbkovou žilovou trombózou poukázal už Homans roku 1954, ktorý opísal dva prípady flebotrombózy u osôb letiacich z USA do Venezuely. Termíny ako „letecká trombóza“ alebo „syndróm ekonomickej triedy“ sa dnes nahrádza novým pomenovaním – cestovná trombóza alebo trombóza cestovateľov, pretože riziko vzniku VTE nesúvisí konkrétne ani tak s cestovaním v lietadle, ako skôr s cestovaním ako takým. Riziko vzniku cestovnej trombózy sa totiž vyskytuje rovnako pri dlhých cestách v autobuse, ako aj v osobnom aute. Dokazuje to aj práca, kde v skupine 37 pacientov s hĺbkovou žilovou trombózou vzniknutou po ceste trvajúcej viac ako štyri hodiny sa zistilo, že 28 pacientov cestovalo autom a len 9 cestovalo lietadlom. Táto skutočnosť poukazuje na to, že rizikom pre vznik cestovnej tromboembolickej choroby nie je pravdepodobne samotný let v lietadle, ale dlhodobá imobilizácia v strnulej sediacej polohe. V sediacej polohe totiž dochádza k nahromadeniu krvi v dolných končatinách v dôsledku spomalenia lineárneho prietoku krvi, a to asi na polovicu až tretinu v porovnaní s prietokom v ležiacej polohe, ako dokázali už práce z druhej polovice minulého storočia. Zdá sa teda, že výskyt cestovnej trombózy rozhodne nesúvisí len s cesto­vaním v ekonomickej triede, dokonca ani s cestovaním v lietadle, či cestovaním samotným, ale rozhodujúcim je dlhodobý sed, pretože prvé prípady trombózy sa opísali dokonca pri dlhotrvajúcich divadelných predstaveniach. Rizikové skupiny obyvateľstva a odporučená prevencia sú uvedené v tabuľ­ke 1.5.

Medzi základné preventívne opatrenia vzniku cestovnej trombózy patria cviky zlepšujúce venózny návrat žilovej krvi, medzi ktoré patrí predovšetkým plantárna a dorzálna flexia alebo krúženie v členkovom kĺbe, pričom tieto cviky sa dajú robiť v sediacej polohe. Venózny návrat z končatiny podporujú aj kompresívne podkolienky a pančuchy, ktoré zabraňujú hromadeniu krvi na peri­férii a zrýchľujú prúdenie žilovej krvi. Viaceré štúdie potvrdili, že kompresívne pančuchy znižujú riziko vzniku cestovnej trombózy. Najviac nezodpovedaných otázok sa týka použitia antidoštičkovej alebo antikoagulačnej farmakologickej liečby. Pre použitie antidoštičkovej liečby nie sú nateraz údaje na úrovni medi­cíny dôkazov. V štúdii LONFLIT 3 sa nezistil žiadny benefit podávania 400 mg aspirínu počas troch dní pred letom. Táto štúdia však naopak potvrdila zmysel podávania heparínu s nízkou molekulovou hmotnosťou (LMWH), pretože v skupine, ktorá dostala takýto heparín, sa nevyskytla žilová trombóza, kým v skupine užívajúcej aspirín bola v 3,6 % a v skupine bez akejkoľvek prevencie sa trombóza vyskytla v 4,8 % prípadov.

Tabuľka 1.5. Rizikové skupiny obyvateľstva a odporúčaná prevencia VTE pri dlhých cestách
Riziko    Prevencia VTE
žiadne riziko
žiadne známe rizikové faktory    1. intermitentné cvičenie lýtkových
svalov v sede (plantárna a dorzálna flexia v členkovom kĺbe – 2 minúty každú polhodinu)
2. dostatočný príjem tekutín pred cestou aj počas cesty (aspoň jeden liter v priebehu 5 hodín)
3. obmedzený príjem alkoholu, sedatív a kofeínu
nízke riziko
vek viac ako 40 rokov,
BMI viac ako 25 kg/m2,
varixy, opuchy končatín, gravidita, hormonálna antikoncepcia, hormonálna substitučná liečba     postupy uvedené v bodoch 1, 2, 3
+
4. kompresívne pančuchy
stredné riziko
vek viac ako 60 rokov,
trombóza alebo embólia
v anamnéze,
insuficiencia srdca,
nedávny úraz dolných končatín    postupy uvedené v bodoch 1, 2, 3, 4
+
prípadne heparín s nízkou molekulovou hmotnosťou
vysoké riziko
trombóza alebo embólia
prekonaná za posledný rok,
dokázaný trombofilný stav,
operácia v priebehu
posledných 3 mesiacov,
infarkt myokardu,
cievna mozgová príhoda,
naložená sadra, malignita    postupy uvedené v bodoch 1, 2, 3, 4
+
heparín s nízkou molekulovou hmotnosťou pred letom a prípadne aj počas letu (opakovanie dávky závisí od dĺžky letu)

Záverom možno zhrnúť, že všetci, ktorí cestujú posediačky (lietadlom, autom, či autobusom) by mali myslieť na zvýšené riziko VTE, a preto by mali poznať a vykonávať cviky zlepšujúce venózny návrat z dolných končatín, navyše všetci, ktorí cestujú v sediacej polohe dlhšie ako 8 hodín, by mali mať kompresívne pančuchy. Antitrombotické podkolienky sa odporúčajú aj osobám bez akýchkoľvek rizikových faktorov VTE. Pacienti s rizikovými faktormi (predovšetkým pacienti s prekonanou VTE, s BMI väčším ako 40, s malígnym ochorením, operáciou v posledných 3 mesiacoch, s trombofíliou) by navyše mali pred cestou dostať LMWH, pričom prvá injekcia sa aplikuje dve hodiny pred cestou a ďalšia prípadne o 24 hodín neskôr, v závislosti od dĺžky cesto­vania.

Podľa odporúčaní 8. ACCP konferencie o antitrombotickej a trombolytic­kej liečbe by sa mali pri dlhých cestách vykonávať nasledovné preventívne opatrenia:
–    v prípade cesty trvajúcej viac ako 8 hodín je nevyhnutné vyhýbať sa sťahujúcemu oblečeniu (v oblasti dolných končatín a pásu), treba zabrániť dehydratácii, je potrebné vykonávať cviky lýtkových svalov (stupeň dôkazu 1C),
–    u cestujúcich s rizikovými faktormi VTE je navyše nevyhnutné používať kompresívne podkolienky s tlakom 15 – 30 mm Hg v oblasti členka (stupeň dôkazu 2C) alebo jednu profylaktickú dávku LMWH pred cestou (stupeň dôkazu 2C),
–    prevencia aspirínom (kyselinou acetylsalicylovou) sa neodporúča (stupeň dôkazu 1B).

Kľúčovú úlohu v prevencii VTE má angiológ, ktorý navrhuje spôsob, či metódu prevencie, ako aj dĺžku podávania tromboprofylaxie. Každé nemocnič­né oddelenie by malo mať vypracovaný spôsob tromboprofylaxie v písomnej podobe. Kvôli zvýšeniu účinnosti tromboprofylaxie by mal byť na každom oddelení určený lekár zodpovedný za tromboprofylaxiu, ktorý by kontroloval dodržiavanie postupov. Jedine tak možno znížiť chorobnosť na VTE a často zbytočnú úmrtnosť na PE.

Literatúra

1. Nicolaides, A.N. – Fareed, J. – Kakkar, A.K. et al.: Prevention and treatment of venous thromboembolism. International Consensus Statement. Guidelines according to scientific evidence. London: CDER Trust, 2006, 128 s.
2. Hirsh, J.: Guidelines for antithrombotic therapy. Eight Edition. Hamilton: BC Decker Inc, 2008, 180 s.
3. Geerts, W.H. – Bergqvist, D. – Pineo, G.F. et al.: Prevention of venous thromboembolism: American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines. In: Antithrombotic and thrombolytic therapy, 8th edition: ACCP Guidelines, Chest, 133, 2008, č. 6, s. 381S – 454S.
4. Bauersachs, R.M. – Haas, S.: Thromboprophylaxis – Key points for the angiologist. Vasa, 38, 2009, č. 2, s. 135 – 145.
5. Encke, A. – Haas, S. – Saueland, S. et al.: Prophylaxe der venosen Thromboembolie (VTE).Vasa, 38, 2009, Suppl. S/76, 131 s.
6. Mazuch, J. a kol.: Tromboembolická choroba venózneho pôvodu. Martin: Osveta, 2008, 252 s.
7. Remková, A.: Etiopatogenéza flebotrombózy. In: Štvrtinová, V. (Ed.): Choroby ciev. SAP, Bratislava 2008, s. 732 – 737.
8. Štvrtinová, V.: Od patofyziológie k prevencii hlbokej žilovej trombózy. JAMA-CS, Výber, 2001, č. 5, s. 414 – 415.
9. Antiplatelet Trialist´s Collaboration. Collaborative overview of randomised trials of antiplate­let therapy, III, reduction in venous thrombosis and pulmonary embolism by antiplatelet prophylaxis among surgical and medical patients. Brit. Med. J., 308, 1994, s. 235 – 246.
10. Homans, J.: Thrombosis of the deep leg veins due to prolonged sitting. New Engl. J. Med., 250, 1954, s.148 – 149.
11. O´Keeffe, D.J. – Baglin, T.P.: Traveller´s thrombosis and economy class syndrome: incidence, aetiology and prevention. Clin. Lab. Haematol., 25, 2003, s. 277 – 281.
12. Ferrari, E. – Chevallier, T. – Chapelier, A. – Baudouy, M.: Travel as a risk factor for venous thromboembolic disease: a case control study. Chest, 115, 1999, s. 440 – 440.
13. Cesarone, M.R. – Belcaro, G. – Nicolaides, A.N. et al.: Venous thrombosis from air travel: the LONFLIT3 study – prevention with aspirin vs low molecular wight heparin in high risk subjects: a randomised trial. Angiology, 53, 2002, s. 1 – 6.
14. Iwama, H. – Furuta, S. – Ohmizo, H.: Graduated compression stocking manages to prevent economy class syndrome. Amer. J. Emergency Med., 20, 2002, s. 378 – 379.
15. Agus, G.B. – Allegra, C. – Antignani, P.L. et al.: Guidelines for the diagnosis and therapy of the vein and lymphatic disorders. Int. Angiol., 24, 2005, s. 107 – 168.
16. Ramelet, A.A. – Perrin, M. – Kern, A. – Bounameaux, H.: Phlebology. 5th edition, Elsevier Masson, 2008, 566 s.
17. Proctor, M.C. – Greenfield, L.J. – Wakefield, T.W. – Zajkowski, P.J.: A clinical comparison of pneumatic compression devices: the basis for selection. J. Vasc. Surg., 34, 2001, s. 459 – 464.
18. Kearon, G. – Ginsberg, J.S. – Kovacs, M.J.: Comparison of low – intensity warfarin therapy with conventional – intensity warfarin therapy for long-term prevention of recurrent venous thromboembolism. New Engl. J. Med., 349, 2003, s. 631 – 639.
19. Nicolaides, A.N. – Breddin, H.K. – Carpentier, P. et al.: Thrombophilia and venous thromboembolism. International Consensus Statement. Guidelines According to Scientific Evidence. Int. Angiol., 24, 2005, č. 1, s. 1 – 26.

Viera Štvrtinová, Peter Labaš