Úvod

Klinické psychiatrické vyšetrenie využíva ustálené postupy overené praxou, predovšetkým rozhovor, anamnézu a pozorovanie. Podľa individuálnych potrieb, vychádzajúcich z ťažkostí chorého, sú dopĺňané zameraným vyšetrením konkrétnych psychických funkcií, napr. kognitívnych. Cieľom je identifikovanie ich patologických zmien. Patologické zmeny psychických funkcií, psychopatologické symptómy, sa prejavujú v pozorovateľných zmenách správania jedinca, v nápadnostiach v konaní, vo verbálnom vyjadrovaní, v úprave zovňajšku, ale aj vo fungovaní pracovnom, rodinnom, spoločenskom. Po odkrytí psychopatologických symptómov, nasleduje ich zaradenie do vyšších psychopatologických štruktúr, psychopatologických syndrómov, a stanovenie psychiatrickej diagnózy v rámci
aktuálneho psychiatrického klasifikačného systému.

U ľudí vo vyššom veku, nad 65 rokov, sa náročnosť pri odkrývaní psychopatologickej symptomatiky zvýrazňuje pôsobením dôležitého faktora, ktorým je starnutie.

1 Gerontopsychiatrický pacient

Záujem o gerontopsychiatrickú problematiku, resp. o problematiku psychiatrických pacientov vyššieho veku, vzrástol najmä pre významné demografické zmeny prebiehajúce predovšetkým v ekonomicky vyspelých štátoch. V populácii možno pozorovať zvyšovanie podielu jedincov vo veku nad 65 rokov. Takýto trend sa budúcnosti zrejme bude  zvýrazňovať. Významne ho ovplyvňuje predlžovanie veku dožitia, čo umožnil nielen medicínsky vývoj prinášajúci nové poznatky do postupov prevencie a terapie somatických ochorení, ale aj lepšie životné podmienky, v ktorých žili generácie v ekonomicky vyspelých štátoch v posledných desaťročiach. Aj roky staroby sú prežívané na kvalitatívne vyššej úrovni. Samotný proces starnutia však zatiaľ ovplyvnený nebol. Zasahuje telesné orgány a orgánové systémy a nevynecháva ani mozog. Možno preto predpokladať, že u človeka sa budú starnutím meniť aj určité psychické funkcie. Pri psychiatrickom vyšetrení pacienta vo vyššom veku je potrebné zohľadniť samotný fakt starnutia a s ním súvisiace psychické zmeny, ale súčasne aj zmeny senzorické, somatické a zmeny sociálne.

2 Špecifiká pacientov vyššieho veku

Pre vyšší vek je typická polymorbidita. Pacient prichádzajúci na gerontopsychiatrické vyšetrenie sa veľmi pravdepodobne lieči na jedno alebo viac somatických ochorení. Sú to predovšetkým ochorenia kardiovaskulárneho systému, poruchy metabolizmu, ochorenia pohybové, respiračné a iné. S nimi súvisí aj podávanie farmakologickej medikácie. Somatické ochorenia aj farmakologická medikácia môžu ovplyvňovať správanie a psychické prežívanie jedinca, môžu sa stať etiologickým faktorom pre prítomnosť psychopatologickej symptomatiky. Na druhej strane, psychopatologická symptomatika môže vo veľkej miere ovplyvniť priebeh somatických ochorení, napr. vplyvom na dodržiavanie farmakoterapie, či liečebného režimu. Na odkrytie takýchto vzťahov je potrebné u každého pacienta vyššieho veku prichádzajúceho na psychiatrické vyšetrenie realizovať základné vyšetrenia somatické, laboratórne, zobrazovacie, overiť si eventuálnu, prítomnosť významnejších senzorických porúch a ich korekciu, a snažiť sa získať čo najviac informácií o somatickom stave vyšetrovaného a farmakoterapii, ktorú užíva. U každého gerontopsychiatrického pacienta je potrebné vyšetriť:

• kompletný krvný obraz (anémia či leukocytóza pri chronickej únave imitujúcej depresiu, nežiaduce účinky liekov),
• hepatálne funkcie (zneužívanie alkoholu, chronické hepatálne infekcie),
• renálne funkcie (chronická únava, potreba úpravy farmakologickej terapie pre zmenu farmakokinetiky pri renálnej dysfunkcii),
• thyreoidálne funkcie (hypofunkcia môže imitovať depresiu alebo kognitívnu deterioráciu, hyperfunkcia úzkostné poruchy),
• lipidový metabolizmus, metabolizmus glukózy (odhalenie metabolického syndrómu),
• hladiny elektrolytov (syndróm neprimeraného vylučovania antidiuretického hormónu, SIADH, pri podávaní psychofarmák, najmä antidepresív; delíriá pri hyponatriémii),
• BWR (terciárne štádiá syfilisu),
• moč ( infekt močových ciest, prítomnosť drog),
• hladiny vitamínu B12 a B6 (nízke hladiny môžu byť faktorom zhoršujúcim kognitívny deficit alebo môžu prispievať k rozvoju depresie),
• hladiny farmák, ktoré pacient pravidelne užíva a majú úzke terapeutické okno (digoxín, antikonvulzíva, lítium, tricyklické antidepresíva),
• rtg hrudníka (pri delíriu, podozrení na infekt dýchacích ciest, pri horúčke alebo pri dyspnoe),
• elektrokardiogram,
• elektroencefalogram ( typické zmeny pri Creutzfeld Jacobovej chorobe, pri demenciách),
• mozog zobrazovacími metódami (počítačová tomografia, nukleárna magnetická rezonancia – odhalia atrofiu, zmeny v bielej hmote, vnútrolebkový expanzívny proces).

Významnú pozornosť pri vyšetrení pacienta vo vyššom veku venujeme jeho prežívaniu starnutia, jeho prijatiu, sociálnej situácii. Dôležité sú zážitky straty, uvedomovanie si zvyšovania odkázanosti od druhých. Zmeny v dennom režime, v cykle spánku a bdenia, či v spôsobe stravovania, môžu byť aj dôsledkom zmeneného sociálneho postavenia po odchode zo zamestnania. Všímame si aj primeranosť správania vyšetrovaného vo vzťahu k veku, spôsob chôdze, držanie tela, starostlivosť o seba, dodržiavanie hygieny, zmeny hmotnosti. Pacienti vo vyššom veku často prichádzajú na psychiatrické vyšetrenie v sprievode príbuzných. Anamnestické údaje získavame aj od nich a sledujeme verbálnu aj neverbálnu komunikáciu medzi vyšetrovaným a jeho sprievodom.

3 Kognícia, kognitívne funkcie

Ak zohľadníme aktuálnu náročnosť životného prostredia (predovšetkým sociálneho), predpoklady, ktoré podmieňujú fungovanie jedinca v spoločnosti, nároky kladené na jeho adaptačné schopnosti, schopnosť vývoja, či podmienky pre udržanie autonómie, ozrejmuje sa význam a dôležitosť  nenarušených poznávacích, kognitívnych funkcií.

Kognícia je termín spájajúci širokú oblasť intelektového fungovania, percepcie, pamäti, rozhodovania, riešenia problémov. Správne fungovanie jednotlivých úzko spolupracujúcich kognitívnych funkcií umožňuje rozpoznanie situácie, zodpovedajúce realite v ktorej sa jedinec ocitol, jej psychické uchopenie, analýzu a vyhodnotenie, výber vhodného spôsobu riešenia, vyplývajúci z predchádzajúcich skúseností, alebo z nového tvorivého prístupu, a tiež adekvátne konanie, ktoré optimálne povedie k zvolenému cieľu. Ku kognitívnym funkciám možno zaradiť pozornosť, pamäťové funkcie, funkcie intelektové a jazykové, a v širšom zmysle aj vnímanie, frontálne mozgové funkcie, tzv. exekutívne funkcie, predovšetkým výber cieľa, plánovanie, schopnosť kontroly vlastného konania, jeho reguláciu na základe priebežného vyhodnotenia, selektívnu pozornosť (Sirven a Malamut, 2008).

Kognitívne funkcie ostávajú u zdravého človeka aj vo vysokom veku nenarušené. Kognitívne zdravý človek dokáže aj vo vysokom veku konať účelne, primerane situácii a s ohľadom na cieľ. Dochádza len k zmenám dynamickej zložky kognície, rýchlosti kognitívneho výkonu. Pri porovnaní s mladším jedincom je potrebný na riešenie úlohy dlhší čas (Compton a spol., 2000).

Klinické psychiatrické vyšetrenie kognitívnych funkcií prebieha už počas rozhovoru s vyšetrovaným jedincom a počas odoberania anamnézy. Nevyhnutné je ozrejmiť si na začiatku vyšetrenia, či u vyšetrovaného nie je prítomná kvalitatívna porucha vedomia, narušenie  jasnosti vedomia, lucidity, a idiogózie. Kladieme otázky  umožňujúce zistiť orientáciu miestom, časom a situáciou. (Ak zistíme poruchu orientácie pri nenarušenom vedomí, môže ísť o poruchu pamäti. Krátkodobú zložku pamäti odráža najmä orientácia miestom a situáciou, dlhodobú zložku viac orientácia osobou. Pozri časť o pamäti).

Neistota v odpovediach, nepresnosti, odklon od témy rozhovoru alebo naopak uľpievanie na nepodstatných detailoch, ľahká rozptýliteľnosť pozornosti prostredím, neschopnosť dopracovať sa k jadru problému, to všetko indikuje potrebu dôkladného cieleného vyšetrenia kognitívnych funkcií.

3.1 Pamäť

Vyšetrenie pamäti vychádza z teoretických modelov fungovania pamäti, ktoré sa snažia postihnúť celý proces tvorby pamäťovej informácie, jej podržanie a využívanie. Modelov je viacero, budeme vychádzať z teórie komplexných modulov primárnej (krátkodobej) a sekundárnej (dlhodobej) pamäti. Cieľom pri vyšetrení pamäti je odhalenie problémov v jednotlivých moduloch.

Krátkodobá pamäť (short term memory, pracovná pamäť) je sklad s limitovanou kapacitou, informácia je stále aktívna a používa sa. Krátkodobá pamäť umožňuje niekoľko sekundové podržanie informácie malého rozsahu, spracovanie viacerých súčasne prebiehajúcich dejov. Vyšetrujeme ju najčastejšie opakovaním číselného radu. Správne fungujúca krátkodobá pamäť umožňuje zopakovanie šiestich čísel v správnom poradí. U jedincov nad 65 rokov možno považovať za dobrý výsledok zopakovanie piatich čísel v priamom poradí, v spätnom poradí tri čísla. Dôležité pri tomto vyšetrení je zachovanie správneho odstupu medzi jednotlivými číslami (1 sekunda). Číselný rad odráža popri fungovaní pamäti aj fungovanie pozornosti, predovšetkým jej schopnosť koncentrácie. Inou možnosťou vyšetrenia krátkodobej pamäti je bezprostredné zapamätanie 4 prezentovaných slov. Môžeme sledovať aj počet pokusov o ich zapamätanie.

Dlhodobá pamäť (long term memory) odráža schopnosť naučiť sa a podržať väčší rozsah nových informácií dlhý čas. Zahŕňa kódovanie nového materiálu, podržanie a  vyberanie z pamäti. Dlhodobú pamäť možno rozdeliť na pamäť explicitnú (deklaratívnu) a pamäť implicitnú (nedeklaratívnu). Pri vyšetrení dlhodobej pamäti v rámci základného klinického psychiatrického vyšetrenia, si môžeme overiť predovšetkým fungovanie jednej jej časti, explicitnej (deklaratívnej) pamäti. Týka sa vedomého učenia a zapamätania si udalostí a faktov. Deklaratívnu pamäť možno ďalej rozdeliť na pamäť epizodickú  a pamäť sémantickú. Epizodickú pamäť tvoria spomienky na osobné zážitky. Je aktívna vtedy, keď sa snažíme vybrať informáciu, ktorá bola do pamäti uložená po najmenej 15 minútach. Môžeme ju ozrejmiť otázkami na zážitky nedávne alebo na zážitky z dávnejšieho obdobia (napr. Čo ste mali dnes na raňajky? Kto vás včera navštívil? Koľko máte vnukov?), prípadne môžeme identifikovať časový gradient, kedy si jedinec dokáže lepšie vybaviť dávnejšie epizódy ako epizódy nedávne. Aj aktívne zapamätanie si 4 slov, ktorými sme vyšetrovali krátkodobú pamäť (pozri vyššie) sa stáva epizódou spracovanou dlhodobou pamäťou, ak sa na ne opýtame po najmenej 15 minútach.

Ďalšie informácie o stave explicitnej pamäti získame vyšetrením jej druhej súčasti, sémantickej pamäti. Úlohou sémantickej pamäti je spracovanie epizód, ich konceptualizácia, ktorá vedie v mysli jedinca k vytvoreniu konceptu sveta, uloženiu faktov a vedomostí o ňom. Ich používanie dáva možnosť vyznať sa v javoch, ktoré nás obklopujú, používať pojmy a znaky v primeraných súvislostiach. Pri klinickom vyšetrení sémantickej pamäti je jednou z možností zisťovanie ako dokáže vyšetrovaný pracovať so symbolmi, plynule verbálne vytvárať kategórie, skupiny pojmov vyznačujúce sa spoločnými znakmi. Sú to napr. kategórie zvierat, farieb, ovocia, miest. Jedinci nad 65 rokov by mali pri menovaní pojmov zo 4 kategórií (každá po 10 položiek) vymenovať aspoň 25 pojmov (Cauthen, 1978). Fungovanie sémantickej pamäti ozrejmujú aj otázky o svete, všeobecné vedomosti (V ktorej krajine sa nachádzajú pyramídy? Ako sa volá hlavné mesto Česka?).

Aj prospektívna pamäť je súčasťou dlhodobej explicitnej pamäti. Zabezpečuje spojenie prítomnosti s budúcnosťou, jej správne fungovanie je pre samostatný život veľmi významné. O jej poruchách sa dozvedáme obyčajne vtedy, keď kladieme otázky osobe sprevádzajúcej chorého na vyšetrenie, ktorá je s ním v častom kontakte. Všimne si, že chorý zabudne prísť na dohovorenú schôdzku, zabudne si nechať vyplatiť výdavok pri pokladni, nedodrží termín návštevy u lekára a pod.

Implicitá pamäť (nedeklaratívna) sa týka učenia sa zo skúsenosti. Sleduje sa schopnosť zlepšovať presnosť a rýchlosť určitého výkonu, čo je možné realizovať v laboratórnych podmienkach.

3.2 Pozornosť

Podobne ako o pamäti, aj o pozornosti chorého môže vyšetrujúci lekár získať základný obraz už pri rozhovore a pri odoberaní anamnézy. Narušená schopnosť koncentrácie vedie k rozptyľovaniu rôznymi konštelačnými faktormi, znížená distribúcia pozornosti znižuje schopnosť venovať sa naraz niekoľkým aktivitám. Pozornosť sa môže rýchlo unaviť, dochádza k chybám v činnosti. Poruchu pozornosti možno odhaliť aj jednoduchými počtovými úlohami. Vhodné je napr. odpočítavanie. So začiatkom od čísla 100 postupne odpočítava číslo 1, pri vyššej náročnosti číslo 7. Inou možnosťou je menovanie dní v týždni  alebo mesiacov v roku v spätnom poradí. Môžeme tiež čítať hlásky a vyšetrovaný má dohovoreným signálom reagovať vždy keď počuje konkrétnu hlásku (napr. B). Informáciu o poruche pozornosti získame aj opakovaním číselného radu, ktorý sa používa aj pri vyšetrení pamäti. Pri hodnotení vyšetrenia pozornosti zvažujeme aj to, či je pacient pre vyšetrenie dostatočne motivovaný, či  vynakladá primerané úsilie.

3.3 Intelekt

Súčasťou psychiatrického vyšetrenia zameraného na kognitívne funkcie je aj ozrejmenie si deteriorácie intelektových schopností. Vždy pritom vychádzame zo vzdelania vyšetrovaného a jeho pôvodného sociálneho prostredia. Zaujíma nás, či dostatočne chápe situáciu, či je k nej kritický, má náhľad na svoje ochorenie. Zisťujeme, či má dostatočné všeobecné vedomosti o dianí vo svete (vo vzťahu k vzdelaniu a k záujmom), či dokáže na základe čiastkových poznatkov vyvodiť správny záver, dokáže abstrahovať konkrétnu situáciu, riešiť ju tvorivým spôsobom, alebo sa utieka len k automatickému nacvičenému konaniu. Dávame vysvetliť zaužívané slovné spojenia, či porekadlá, a sledujeme schopnosť abstrakcie (srdce zo zlata; plný žlče; obe ruky ľavé; plakať nad rozliatym mliekom). Pýtame sa, čo spája konkrétne pojmy, pričom sa snažíme postupne zvyšovať náročnosť. Všímame si, či v odpovediach prevládajú jednotlivé charakteristiky, alebo je tendencia k tvorbe kategórií (jablko - pomaranč, stôl - stolička, auto - bicykel).

3.4 Jazyk a reč

Vyšetrujeme spontánnu reč, porozumenie aj pomenovávanie. Všímame si poruchy artikulácie (dysartria), melódiu rečového prejavu, ktorá sa môže strácať a reč sa stáva monotónnou (aprosodia). Hodnotíme zachovanie slovnej zásoby a jej primeranosť vzdelaniu a profesii, ktorú v minulosti jedinec vykonával. Sledujeme poruchy obsahu reči, presnosť vyjadrovania, logické väzby. Slová môžu byť používané v konkrétnych súvislostiach alebo môžu byť pri kognitívnej deteriorácii zamieňané všeobecnými nejasnými pojmami, opisom či náhradnými slovami (sémantická parafázia). Narušením verbálneho prejavu je jeho redukcia na používanie stereotypných formúl, časté prestávky v reči pre „hľadanie slov“. Porozumenie môžeme vyšetriť inštrukciou vykonania troch po sebe nasledujúcich úkonov (Ukážte na stôl, okno, potom na dvere). Necháme vyšetrovaného pomenovávať rôzne objekty, na ktoré ukážeme alebo vymenovávať kategórie pojmov (oblečenie, farby, časti tela).

Popri verbálnom prejave je potrebné všímať si aj prejav písomný,  napr. úpravnosť písma (vo vzťahu k vzdelaniu a predošlému fungovaniu), gramatiku, prípadne vynechávanie hlások.

3.5 Praxia

Integrácia informácií pochádzajúcich z rôznych systémov – somatosenzorických, vizuopriestorových, verbálnych, je dôležitá v ich spojení s motorickým výkonom. Pri narušení dochádza k chybovým výkonom, objavujú sa poruchy praxie. Ich dôsledkom je narušenie používania objektov a narábania s nimi – ideatórna apraxia, objavuje sa neschopnosť vykonať určité gesto na základe verbálneho podnetu – ideomotorická apraxia. Pri jej poruche nedokáže vyšetrovaný vykonať vôľovú akciu podľa príkazu, napr. predviesť česanie vlasov, čistenie zubov, otočenie kľúčom (vyšetrujú sa postupne obe ruky), naznačiť sfúknutie sviečky či sanie cez slamku. Býva apraxia obliekania, kedy má jedinec problém pri stanovení správneho poradia jednotlivých úkonov a ich realizácie. Konštrukčná apraxia vedie k neschopnosti nakresliť jednoduchý tvar (kruh, štvorec, kocka), či kopírovať jednoduchú grafickú figúru, obrázok. Objavujú sa aj problémy pri lokalizácii objektu v priestore, či pri rozlišovaní tvarov.

3.6 Testy a škály

Popri klinickom psychiatrickom vyšetrení možno na zistenie stavu kognitívnych funkcií použiť aj rôzne škály a testové metódy. Objektivizujú kognitívny status ako celok, alebo sú zamerané na jednotlivé kognitívne funkcie (pamäť, pozornosť, praxia, jazyk). Použité testy majú mať dostatočnú platnosť a výpovednú hodnotu a spoľahlivo merať zvolenú psychickú funkciu, či vyhodnocovať zložitejšie zmeny v správaní. Zároveň by mali byť nenáročné časovo a dostatočne jednoduché, aby sa dali používať v bežnej ambulantnej praxi. Takýchto testov je dostatok, sú často používané, hoci majú isté výpovedné obmedzenia. Tie vedú k tendencii vytvárať nové komplexnejšie testovacie prostriedky využívajúce pozitíva jednotlivých testov s minimalizovaním ich nedostatkov.

Globálne testy zamerané na kognitívnu deterioráciu sú z väčšej časti orientačné, ich výsledok môže byť vo veľkej miere ovplyvnený vzdelaním a vekom vyšetrovaného.

Jedným z najčastejšie používaných je MMSE  (The Mini – Mental State Examination). Tento test, publikovaný v roku 1975 (Folstein a spol., 1975), si získal veľkú obľubu pre nenáročnosť administratívnu aj časovú. Umožňuje kvantifikovať stupeň kognitívnej deteriorácie orientačným vyhodnotením siedmich oblastí kognície:

• orientácia
• pozornosť
• počítanie
• jazyk
• ideomotorická praxia
• konštrukčná praxia
• pamäť

Celkové skóre, ktoré vyšetrovaný môže dosiahnuť je maximálne 30 bodov. Za hranicu, pod ktorou možno hovoriť o kognitívnej deteriorácii, sa považuje dosiahnutie 23/24 bodov. Táto hranica je však významne závislá od veku. U veľmi starých ľudí môže byť skóre 23 bodov aj u kognitívne zdravých jedincov (Schmand a spol., 1995). MMSE sa vyčíta aj skreslenie na základe dosiahnutého vzdelania. Jedinci s nízkym vzdelaním dosahujú nižšie skóre, ich kognitívne poškodenie sa javí výraznejším ako u jedincov s vyšším vzdelaním, ktorí napriek jestvujúcim kognitívnym deficitom dokážu dosiahnuť vyššie bodové skóre (Uhlmann a spol., 1991). Kritizovaná je aj vnútorná korelácia jednotlivých položiek (vypovedajúcich o jednotlivých psychických funkciách), ktorá sa nepovažuje za dostatočnú. Celkový význam dosiahnutého skóre by sa preto nemal preceňovať a MMSE by mal byť považovaný predovšetkým za skríningový inštrument pre odhaľovanie rôznych kognitívnych deficitov.

Súčasťou vyšetrenia kognitívnych funkcií je aj vyšetrenie funkcií vizuopriestorových a exekutívnych. Používané testy umožňujú odhalenie aj začiatočných stupňov kognitívneho poškodenia. Často sa využíva test kreslenia hodín (Clock Drawing Test), ktorý má niekoľko modifikácií vyhodnocovania (Mendez, 1992; Nolan a Mohs, 1994). Základnou inštrukciou pre vyšetrovaného je nakreslenie ciferníka hodín s označením konkrétneho času. Hodnotí sa správnosť nakreslenia kruhu, počet a správnosť čísiel na ciferníku, pozícia ručičiek. Výhodou testu je krátke trvanie (2 minúty).

Z novovytvorených batérií testov na vyšetrenie kognitívnych funkcií možno uviesť napr. Montrealské vyšetrenie kognitívnych funkcií (Montreal Cognitive Assessment –MoCA). Je to súbor už predtým známych testov a vyšetrovacích postupov, ktorý umožňuje získanie rýchleho prehľadu o stave a prípadnej deteriorácii jednotlivých kognitívnych funkcií. Súbor je jednoduchý a presne štrukturovaný vo vzťahu k inštrukcii pre vyšetrovaného, je časovo nenáročný a poskytuje spoľahlivú informáciu. MoCA sa začína vyšetrením pozornosti, pri ktorom je úlohou vyšetrovaného spájať čiarami postupne čísla a písmená (1 - A, 2 - B...trail making). Druhou úlohou je odkreslenie kocky. Odráža poruchy konštrukčnej praxie . Do súboru je zaradený aj test kreslenia hodín. Sémantickú pamäť testuje pomenovanie nakreslených zvierat. Pamäť je vyšetrovaná naučením sa 5 slov a ich vyvolaním z pamäti po 5 minútach. Pozornosť sa vyšetruje číselným radom v priamom aj v spätnom poradí, odčítaním, a na základe inštrukcie očakávanou motorickou reakciou pri čítaní zoznamu hlások („tlesknite dlaňami vždy keď poviem C“). Jazyk je vyšetrovaný opakovaním viet, vyšetruje sa verbálna plynulosť. Vystihnutím spoločných znakov pojmov sa vyšetruje abstrakcia.

Obľúbenou pomôckou pri objektivizovaní kognitívnej deteriorácie, najmä pri podozrení na demenciu, je Blessedova škála demencie (Blessed a spol., 1968),  BDS (Blessed Dementia Scale). Má dve časti. Prvá časť je testom informácií, pamäti, koncentrácie pozornosti (Blessed Dementia Information Concentration Test). V druhej časti sa hodnotia zmeny každodenných aktivít, zvykov, osobnosti (Blessed Dementia Scale). Zdrojom informácií sú štruktúrované otázky určené pre pozorovateľa, osobu v častom kontakte s chorým.

Z hľadiska smerovania podpory a opatrovateľskej starostlivosti o jedincov a kognitívnou deterioráciou je dôležité určenie stupňa závislosti jedinca od pomoci okolia v činnostiach nevyhnutných pre zvládanie bežných denných situácií. Škály na hodnotenie sociálneho fungovania uľahčujú menežovanie starostlivosti o chorého.

Škála ADL (Activities of Daily Living), označovaná ako Škála všedných činností,  sa začala sa používať v roku 1965 (Mahoney a Barthel, 1965), má niekoľko verzií. Umožňuje objektivizovať vykonávanie bazálnych sebaobslužných všedných činností (jedenie, pitie, obliekanie sa, kúpanie, osobná hygiena, kontinencia moča a stolice, používanie WC, presun posteľ – stolička, chôdza po rovine, chôdza po schodoch). Celkové skóre je 100 bodov. Čím je dosiahnuté skóre nižšie, tým vyšší je stupeň závislosti chorého v základných denných činnostiach.
Škála IADL (Instrumental Activities of Daily Living ) hodnotí vykonávané inštrumentálne denné činnosti (Lawton a Brody, 1969). Podľa výšky dosiahnutého skóre možno zistiť stupeň závislosti jedinca v inštrumentálnych všedných činnostiach (telefonovanie, transport, nakupovanie, varenie, domáce práce, práca okolo domu, užívanie liekov, financie). Celkovo možno dosiahnuť 80 bodov. Čím je skóre nižšie, tým je závislosť chorého vyššia.

4  Nekognitívne psychické funkcie

Nekognitívne psychické funkcie nie sú špeciálnym vymedzením určitého typu psychických funkcií. Termín sa používa pre označenie tých psychických funkcií, ktoré nemožno primárne označiť ako kognitívne psychické funkcie. (V súvislosti s psychopatológiou demencií v literatúre písanej po anglicky sa používa aj označenie behaviorálne funkcie.)  Sú to poruchy emotivity, psychomotoriky, vnímania, myslenia, vôľových funkcií, konania, osobnosti. Vyskytujú sa samostatne aj spolu s poruchami kognitívnych funkcií ako súčasť viacerých klinických jednotiek. Vytvárajú syndromologické zoskupenia s rôznou špecificitou. Spomenieme niektoré často sa vyskytujúce poruchy nekognitívnych psychických  funkcií, ktoré je potrebné pri klinickom vyšetrení gerontopsychiatrického pacienta identifikovať.

4.1 Emotivita

Snažíme sa odhaliť poruchy nálady, afektivity, či zmeny v oblasti vyšších citov. Najmä depresívna nálada a úzkostná nálada svojimi dôsledkami na viaceré telesné funkcie, na bežné denné fungovanie jedinca a jeho sebaobslužnosť bývajú dôvodom, pre ktorý chorý vyhľadá lekársku pomoc. Ak sa však poruchy nálad prejavujú najmä v somatickej oblasti a chorý ich neprežíva ako primárne psychický problém (maskovaná depresia, somatizácia úzkosti), porucha môže zostať dlho nediagnostikovaná. Pri vyšetrení gerontopsychiatrického pacienta je preto dôležité zamerať pozornosť na zmeny denného režimu, stratu radosti z aktivít, ktoré predtým radosť prinášali, stratu chuti do jedla, nespavosť, nezáujem o koníčky, zanedbávanie predpísanej terapie alebo jej vynechanie, zaoberanie sa myšlienkami na smrť. Najmä osamelo žijúci pacienti môžu byť rizikoví z hľadiska suicidálneho konania, ktoré nemusí byť primárne zreteľné a môže sa skrývať aj za rizikovým správaním. Aj úzkostné poruchy sa môžu maskovať ako zmeny v správaní, ktoré imponuje ako naliehavosť, hostilita, agresivita. Pri hodnotení afektivity je potrebné všímať si zhoršenú kontrolu afektov, ich neprimerane dlhé pretrvávanie bez väzby na aktuálnu situáciu vyšetrovaného, rýchle kolísanie afektívneho reagovania, či disociáciu vonkajšieho vyjadrenia afektu a jeho vnútorného prežívania.

4.2 Myslenie

Poruchy myslenia, predovšetkým obsahové, bludy, môžu byť súčasťou psychopatologických syndrómov rôzneho typu, s prítomnosťou kognitívnej deteriorácie alebo bez nej (organický psychosyndróm, syndróm demencie, depresívny syndróm, paranoidný syndróm a ďalšie). Môžu významne obmedzovať samostatné fungovanie jedinca a ovplyvňovať náročnosť asistovanej starostlivosti. Štrukturálne poruchy myslenia (asociačné skoky, inkoherentné myslenie, nevýpravné myslenie, zabiehavé myslenie) a poruchy dynamiky myslenia (bradypsychizmus, tachypsychizmus) možno pri klinickom psychiatrickom vyšetrení odhaliť už pri počiatočnom rozhovore a pri odoberaní anamnézy.

4.3 Vnímanie

Ilúzie a halucinácie sa väčšinou odrážajú v konaní chorého. Pôsobia na jeho prežívanie väčšinou nepríjemne, vzbudzujú úzkosť, ale môžu byť aj emočne indiferentné (napr. Bonnetov syndróm). Psychosenzorické poruchy sa vo vyššom veku vyskytujú zriedkavo.
Komplexnými psychopatologickými symptómami, ktoré významne ovplyvňujú starostlivosť o psychiatrických pacientov vo vyššom veku sú agitovanosť a agresivita.

Pod agitovanosťou rozumieme neadekvátne opakujúce sa produkcie verbálne, elementárnu vokalizáciu, opakované neúčelné fyzické konanie (upratovanie, rozhadzovanie, obliekanie sa /vyzliekanie sa, hľadanie, bezcieľne chodenie) a ďalšie.
Agresivita alebo agresívne správanie je hostilnou reakciou zameranou voči iným osobám alebo voči sebe. Má rôzne formy –  verbálna agresia, fyzická agresia, agresívna rezistencia, odmietanie hovoriť, obštruktívne správanie. Agitovanosť aj agresivita bývajú prítomné pri závažnejších kognitívnych poruchách, pričom sa vyskytujú epizodicky, s meniacou sa intenzitou.

4.4 Osobnosť

Osobnosť jedinca poznávame podľa spoločenských vzťahov, ktoré vytvára, reagovania na rôzne životné okolnosti, hodnôt, ktoré vyznáva, životného smerovania, záujmov. Je to komplexná štruktúra nielen psychologická, ale aj somatická, ktorá sa vyvíja počas celého života Jedinca vnímame a prijímame cez jeho osobnosť, ktorá ho charakterizuje. Zmeny osobnosti vo vyššom veku môžu byť krátkodobé, epizodické, vznikajúce na báze prechodného ochorenia (napr. depresia, paranoidné psychózy, somatické ochorenia) alebo sú zmeny osobnosti trvalé, vyplývajúce z organického poškodenia, ktoré vedie ku vzniku kognitívnych porúch. Vtedy sa dlhodobo menia záujmy chorého, spôsob reagovania na meniace sa životné okolnosti, znižuje sa frustračná tolerancia, stráca sa spoločenský takt, citlivosť. Takéto zmeny osobnosti môžu byť veľmi zreteľné pre blízkych príbuzných chorého.

Záver

Gerontopsychiatrický pacient je pre psychiatra zaujímavou odbornou výzvou. Množstvo faktorov, ktoré  je potrebné pri vyšetrení takéhoto pacienta zvažovať, ho núti k neustálemu udržiavaniu aktuálnosti vedomostí nielen zo svojho odboru, ale aj k sledovaniu nových možností somatickej medicíny. Plnohodnotná staroba prežívaná v najlepšej možnej psychickej aj fyzickej kondícii je cieľom, ku ktorému môže prispieť aj gerontopsychiater.