Dyspepsia sa vyznačuje heterogénnou patofyziológiou, komplikovanou diferenciálnou diagnostikou a absenciou efektívnej terapie. Samotný príznak dyspepsie síce neovplyvňuje prežívanie, môže však významne znížiť kvalitu života.

Definícia

Definícia dyspepsie je obsiahnutá už v samotnom názve tohto pojmu (z gr. dys- zlé, peptein – trávenie). Scholastický opis ju charakterizuje prítomnosťou jedného alebo viacerých polymorfných príznakov zo strany tráviaceho systému. Pri funkčnej dyspepsii k nim patria postprandiálna plnosť, pocit včasnej sýtosti a epigastrická tlaková alebo pálivá bolesť. Funkčná dyspepsia sa svojimi charakteristikami vydeľuje zo spektra organických a sekundárnych dyspepsii.
Akútna dyspepsia má zvyčajne infekčný alebo alimentárny pôvod. Chronická dyspepsia trvá viac ako tri mesiace.


Podľa prevažujúcej lokalizácie ťažkostí sa delí na hornú dyspepsiu, pri ktorej sa bolesť alebo dyskomfort lokalizujú do epigastria alebo do okolia pupku a dolnú dyspepsiu s ich prítomnosťou v celom bruchu spájajúcou sa zvyčajne aj s poruchou vyprázdňovania. Ťažkosti pri dolnej dyspepsii niekedy pripomínajú syndróm dráždivého čreva. Na druhej strane sa môže vyskytovať skutočné prelínanie dyspepsie so syndrómom dráždivého čreva („overlap“). V anglosaskej literatúre sa pod termínom dyspepsia myslí obvykle dyspepsia horného typu.

Epidemiológia

Dyspepsia je príznak, ktorým trpí asi 20 % populácie, pričom postihuje rovnako obe pohlavia. Väčšina pacientov s neobjasnenými dyspeptickymi príznakmi má tieto ťažkosti dlhodobo. Pomoc lekára vyhľadáva 14 – 66 % pacientov. Manažment dyspeptických ťažkostí tvorí 2 – 5 % konzultácii v ambulancii praktického lekára a 30 – 40 % konzultácii u gastroenteróloga. Intenzita bolesti a úzkosť, vrátane obavy z vážneho ochorenia (karcinofóbia), sú dôvodmi, pre ktoré pacienti prichádzajú na lekárske vyšetrenie (1 – 7).

Etiológia

Podkladom pre vznik dyspepsie je asi u štvrtiny pacientov organická príčina (tab. 1). U zvyšných pacientov sa dyspepsia označuje ako funkčná dyspepsia (idiopatická, neulceróz­na).

Sekundárna dyspepsia pri organickom ochorení – jej najčastejšími príčinami je vredová choroba, gastroezofageálny reflux, užívanie nesteroidných protizápalových liekov (v súčasnosti najčastejšia príčina dyspepsie) a gastrická malignita (8).

Vredová choroba – najčastejším príznakom peptického vredu sú bolesti v epigastriu a/alebo dyskomfort, ktoré však môžu byť niekedy lokalizované aj v ľavom alebo v pravom hornom kvadrante (9). Klasicky sa symptómy duodenálneho vredu objavujú počas sekrécie žalúdočnej kyseliny bez prítomnosti potravinového nárazníka, čiže 2 až 4 hodiny po jedle alebo pri prázdom žalúdku (typicky ráno nalačno). Vredová choroba žalúdka sa zasa manifestuje po provokácii jedlom, takže staršie učebnice udávali vznik epigastrickej bolesti 1/2 – 1 hodinu po jedle. V reálnej praxi sa však každý peptický vred spája s príznakmi viazanými na jedlo, a tak využitie väzby vzniku bolesti na príjem potravy v predikcii vredu nebýva vždy dostatočne spoľahlivé. V symptomatológii peptického vredu sa vyskytuje aj postprandiálne grganie, pocit plnosti, včasnej sýtosti, intolerancia mastných jedál a niekedy aj zvracanie.

Gastroezofageálna malignita – jej incidencia stúpa s vekom. Spočiatku bývajú nevýrazné bolesti lokalizované do epigastria, s progresiou ochorenia sa zvýrazňujú. Bolesti sú sprevádzané únavnosťou, znížením hmotnosti, v pokročilých štádiach je prítomná nauzea a zvracanie,  objektívne býva prítomná anemizácia.

Biliárne bolesti – klasická bolesť vychádzajúca zo žlčníka je charakterizovaná tlakom v pravom hornom brušnom kvadrante, v epigastriu a zriedkavejšie sa môže vyskytovať aj substernálne. Typicky vyžaruje do chrbta, najčastejšie pod pravú lopatku. Bolesť je konštatná a nemá charakter koliky. Niekedy sa spája s potením, nauzeou a zvracaním (10). Jej vznik nezávisí na pohybe, neustupuje v podrepe, po odgrgnutí, po stolici alebo po pasáži vetrov. Trvá najmenej 30 minút, približne po hodine sa zmierni až ustúpi a po asi šiestich hodinách prichádza nový atak bolesti.

Dyspepsia indukovaná liekmi – nesteroidné protizápalové lieky (NSAIDs) a selektívne inhibítory COX2 podmieňujú vznik dyspepsie aj pri absencii vredovej choroby. Podobne sa správajú aj blokátory kalciových kanálov, metylxantíny, alendronát, orlistat, draslíkové suplementy, digitális, dabigatran, železo, vitamín D, selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu, sildenafil, gluko­kor­tikoidy, niacín, gemfibrozil, narkotiká, kolchicín, quinidín, estrogény, levodopa, sulfonylurea a niektoré antibiotiká (erytromycín, ampicilín) (11, 12).

Ďalšie príčiny dyspepsie – dyspepsia sa ako jediný príznak zriedkavo vyskytuje pri celiakii a chronickej pankreatitíde.
Okrem toho dyspepsia môže sprevádzať

  • eozinofilnú gastroenteritídu (13),
  • Crohnovu chorobu, sarkoidózu (14),
  • lymfóm (15),
  • amyloidózu (16, 17),
  • diabetickú radikulopatiu (18),
  • niektoré metabolické poruchy (hyperkalcémia, diabetes mellitus, prejav toxicity ťažkých kovov),
  • hepatóm, steatohepatitídu,
  • syndróm kompresie celiackych artérií alebo hornej mezenterickej artérie (Wilkieho syndróm),
  • bolesti vychádzajúce z prednej brušnej steny (19)
  • intestinálnu angínu.


Stanovenie diagnózy funkčnej dyspepsie vyžaduje vylúčenie organickej príčiny pacientových ťažkostí.
Podľa Rímskych kritérii IV spĺňajú diagnostické podmienky funkčnej dyspepsie pacienti s dyspepsiou, ktorá trvá viac ako tri mesiace, pričom symptómy sa začali rozvíjať najmenej šesť mesiacov pred stanovením diagnózy. K príznakom funkčnej dyspepsie patria postprandiálna plnosť, pocit včasnej sýtosti, epigastrická tlaková alebo pálivá bolesť (tab. 2). Prevalencia tohto funkčného ochorenia celosvetovo kolíše medzi 5 – 11 %.
Podľa dominujúcich symptómov sa funkčná dyspepsia delí na dva subtypy, ktoré sa často prelínajú:
a)    postprandiálny distress syndróm, ktorý je charakterizovaný plnosťou a/alebo včasnou sýtosťou viazanou na príjem potravy
b)    syndróm epigastrickej bolesti a/alebo pálenia.

Etiologicky a patofyziologicky je funkčná dyspepsia biopsychosociálne ochorenie, pri ktorom psychosociálne faktory vedú k dysmotilite a k viscerálnej hypersenzitivite, ktoré sa klinicky prejavia dyskomfortom (obr. 1).

Dysmotilita – pri funkčnej žalúdkovej dyspepsii sa zisťuje hypomotilita antra s oneskoreným vyprázdňovaním (25 – 35 % pacientov) alebo naopak rýchle vyprázdňovanie žalúdka (10 % prípadov), či dysrytmia s narušenou akomodáciou žalúdka na prijatú potravu. Tieto poruchy možno elektrogastrograficky dokumentovať myoelektrickými abnormalitami. Predpokladaný vplyv genetickej predispozície, chronického zápalu (okrem H. pylori gastritídy), poruchy nervovej a humorálnej regulácie (teória osi CNS-abdomen alebo teória „brušného mozgu“) neboli jednoznačne dokázané.

Viscerálna hypersenzitivita – je charakterizovaná zníženým prahom indukcie bolesti žalúdka. Príčinou je dysfunkcia mechanoreceptorov s narušeným vedením vzruchu aferentnými vláknami do spinálnej miechy alebo priamo do mozgu. V štúdii 270 pacientov s funkčnou dyspepsiou bola v 37 % prípadov zaznamenaná hypersenzitivita na distenziu žalúdka s vysokou produkciou subjektívnych príznakov v porovaní s normosenzitívnymi jedincami.

Infekcia Helicobacter pylori – mechanizmus vzniku funkčnej dyspepsie v dôsledku tejto infekcie sa zatiaľ nepodarilo objasniť. Predpokladá sa podiel dysfunkcie hladkého svalstva ako   odpoveď na zápal alebo antigénne dráždenie s protilátkovou odpoveďou. Zápalová odpoveď teoreticky môže sprostredkovať aj zníženie prahu vnímania distenzie žalúdka, čo sa však klinicky nepotvrdilo. Randomizované klinické skúšania potvrdzujú, že eradikácia infekcie H. pylori vedie k ústupu dyspepsie iba u časti pacientov. Tento ústup sa pripisuje skôr liečbe nepoznanej vredovej vredovej choroby (asi 10 % pacientov) alebo úprave mikrobioty po eradikácii infekcie H. pylori.

Alterácia mikrobiómu – túto hypotézu vzniku funkčnej dyspepsie podporujú pozorovania častejšieho vzniku sympómov po gastroenteritíde. Rizikovými faktormi sú ženské pohlavie, fajčenie, syndróm dráždivého čreva, anxieta, depresia a viac ako sedemdňová hnačka s kŕčmi v priebehu akútnej gastroenteritídy.

Duodenitída – pri eozinofilnej duodenitíde bola popísaná funkčná dyspepsia s prevažujúcim pocitom včastnej sýtosti. Nálezy sprevádzala  degranulácia eozinofilov s hyperpláziou mastocytov, pričom sa štrukturálne a funkčné rozdiely nachádzali v gangliach submukózy dvanástnika. Cenu týchto nálezov znižuje skutočnosť, že duodenálna eozinofília sa vyskytuje aj u zdravých jedincov.

Psychosociálna dysfunkcia  – v týchto prípadoch je funkčná dyspepsia výsledkom komplexného pôsobenia psychosociálnych a fyziologických faktorov. Za častou  mohutnou somatizáciou sa obyčajne skrýva najmä anxiozita a depresia. Prekvapivo vysoká prevalencia funkčných tráviacich ťažkostí sa vyskytuje u pacientov, ktorí priznali zneužitie v detstve (20 – 61).


Iniciálne vyšetrenia pri dyspepsii

Prvými diagnostickými krokmi sú anamnéza, fyzikálne vyšetrenie a laboratórne testy. Ich cieľom je identifikácia alarmujúcich príznakov (tab. 3), upozorňujúcich na gastrointestinálnu malignitu.
Anamnéza v príkladoch alebo „Počúvajte anamnézu, pacient Vám hovorí svoju diagnózu“:

  • dominujúca pyróza alebo regurgitácia usmerňuje vyšetrujúceho k diagnóze refluxovej choroby pažeráka (GERD), pričom u niektorých pacientov sa prelínajú príznaky GERD a funkčnej dyspepsie (62),
  • údaj o užívaní acylpyrínu a iných NSAIDs evokuje možnosť NSAID dyspepsie a vredovej choroby,
  • propagácia bolesti do chrbta a pozitívna osobná alebo rodinná anamnéza pankreatitídy vyvoláva suspekciu na chronickú pankreatitídu,
  • rýchla a výrazná strata hmotnosti, anorexia, zvracanie, dysfágia, odynofágia a pozitívna rodinná anamnéza rakoviny tráviaceho traktu (alarmujúce príznaky!) vyžadujú najvyššiu pozornosť, pretože sa za nimi môže skrývať gastroezofageálna malignita,
  • epizodická epigastrická alebo hypochondriálna bolesť vpravo, trvajúca najmenej 30 minút je sugestívnym príznakom symptomatickej cholelitiázy (63),
  • nauzea a zvracanie bez alebo s chudnutím a s perzistujúcimi bolesťami horného abdomenu vzbudzuje podozrenie na gastroparézu, a to najmä u rizikových pacientov.

Fyzikálne vyšetrenie pacientov s dyspepsiou je vo veľkej väčšine prípadov negatívne a významnejšie neprispieva k rozlíšeniu organickej a funkčnej dyspepsie. Výnimku tvoria palpačné nálezy bolesti a rezistencie.
K rozlíšeniu pôvodu bolesti vychádzajúcej z brušnej steny od viscerálnej bolesti, ktorá sa ohlasuje napr. pri zápaloch alebo tumoroch horného GITu, napomáha v niektorých prípadoch Carnettov príznak. Po bolestivej palpácii v hornom abdomene treba pacienta vyzvať, aby napol priame brušné svaly. Pretrvávajúca hmatná lokálna citlivosť alebo bolesť pri sťahu priamych brušných svalov je príznakom patológie vychádzajúcej z abdominálnej steny (pozitívny Carnettov príznak). Naopak, ústup tejto palpačnej bolestivosti počas kontrakcie brušných svalov svedčí pre jej intraabdominálny pôvod (negatívny Carnettov príznak), keďže napnuté svaly chránia orgány, ktoré sú uložené pod nimi.
Ďalšie informatívne nálezy pri fyzikálnom vyšetrení poskytuje

  • palpovateľná abdominálna masa pri hepatóme, karcinóme žalúdka alebo hlavy pankreasu, spolu so stratou podkožného tuku, úbytkom svalstva a s periférnymi edémami pri strate hmotnosti,
  • lymfadenopatia periumbilikálne (zakrvácaná uzlina v tejto oblasti = príznak sestry Jozefíny) alebo v  ľavej supraklavikulárnej oblasti (Virchowova uzlina) pri gastrickom karcinóme,
  • žltačka pri obštrukcii žlčovodov, chorobách pečene,
  • bledá koža, sliznice a spojovky pri anémii,
  • ascites pri cirhóze pečene, pri karcinomatóze, pankreatický ascites pri pankreatitíde alebo karcinóme pankreasu.

Laboratórne vyšetrenia zahŕňajú rutinné vyšetrenia krvného obrazu a biochemické testy (glykémia, kreatinín, ionogram, CRP) vrátane funkčných pečeňových testov (bilirubín, AST, ALT, ALP), sérovej amylázy a lipázy. Pomáhajú bližšie identifikovať pacientov s alarmujúcimi príznakmi (napr. anémia z nedostatku železa) a s metabolickými chorobami spôsobujúcimi dyspepsiu (napr. diabetes mellitus, hyperkalcémia).

Stratégia diagnostiky a  liečby dyspepsie

Rozsah diagnostických vyšetrení určuje okrem klinickej symptomatológie aj vek pacienta a najmä prítomnosť alarmujúcich príznakov (graf 1) (6, 64). Stanovenie optimálnej vekovej hranice pre zahájenie endoskopických vyšetrení je kontroverzné. Podľa limitovaných údajov možno predpokladať nižší výskyt malignít v hornom abdomene vo veku do 60 rokov (10). Európsky konsenzus posunul túto hranicu u pacientov s novozistenou dyspepsiou na vek do 45 rokov (65). Odporúča individualizáciu diagnostického postupu podľa príznakov, veku, etnického pozadia, rodinnej anamnézy a regionálnej incidencie karcinómu žalúdka...

Prof. MUDr. Marian Bátovský, CSc.